Прямая кишка

Прямая кишка, rectum, представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Она начинается от конца тазовой части сигмовидной ободочной кишки на уровне Ш крестцового позвонка и кончается в области промежности задним проходом. Длина ее 14- 18 см. Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне заднего прохода. Прямая кишка состоит из двух частей: тазовой и промежностной; первая располагается над тазовым дном (диафрагмой), в полости малого таза, и в свою очередь подразделяется на более узкий надампулярный отдел и широкую ампулу прямой кишки, ampulla recti; вторая часть залегает под тазовой диафрагмой в области промежности и представляет заднепроходный (анальный) канал, canalis analis. Тазовая часть прямой кишки образует в сагиттальной плоскости изгиб, обращенный вогнутостью вперед соответственно вогнутости крестца, крестцовый изгиб, flexura sacralis; верхняя часть изгиба кишки следует спереди назад и вниз, нижняя — сзади наперед и вниз. Она образует еще непостоянные изгибы во фронтальной плоскости: верхний отдел идет сверху слева вниз и направо, нижний — в обратном направлении. Второй изгиб прямой кишки в сагиттальной плоскости, но уже вогнутостью назад, находится при переходе тазовой части в промежностную; пройдя диафрагму таза, прямая кишка резко поворачивает (почти под прямым углом) назад, образуя промежностный изгиб, flexura perinealis. На этом уровне прямая кишка как бы огибает верхушку копчика. Длина тазовой части колеблется в пределах от 10 до 14 см, промежностной -составляет 4 см. Отношение прямой кишки к брюшине малого таза на различных ее уровнях меняется. Тазовая часть в той или иной степени покрыта брюшиной. Промежностная часть лишена брюшинного покрова. Самая верхняя (надампулярная) часть, начинающаяся на уровне III крестцового позвонка, полностью окружена серозным покровом и имеет короткую и узкую толстую брыжейку. Вопрос о том, относить ли этот брыжеечный участок к прямой кишке, спорный. Значительное число анатомов относят всю брыжеечную часть к сигмовидной кишке.Уже на уровне нижнего края III крестцового позвонка прямая кишка начинает терять свой серозный покров, сначала со стороны задней поверхности, потом с боковой и, наконец, с передней. Таким образом, верхний, надампулярный, отдел тазовой части находится интраперитонеально, верхняя часть ампулы расположена мезоперитонеально, а самый нижний отдел ампулы лежит забрюшинно, так как брюшина покрывает здесь лишь небольшой участок передней стенки. Линия, по которой брюшина покидает стенку кишки, следует косо сверху, сзади вниз и вперед. По мере того как стенка тазового отдела прямой кишки лишается брюшинного покрова, его заменяет висцеральный листок тазовой фасции, образующий футляр прямой кишки.Промежностная часть прямой кишки имеет вид продольной щели и открывается в углублении, в борозде между ягодицами, crena ani, задним проходом, anus, почти на середине расстояния между копчиком и корнем мошонки у мужчин или задней спайки больших половых губ у женщин, на уровне поперечной линии, соединяющей оба седалищных бугра. Длина промежностной части 3—4 см. Строение стенки прямой кишки. Серозная оболочка ( брюшина), tunica serosa, входит в состав стенки прямой кишки, как показано выше, лишь на небольшом протяжении. Внебрюшинная часть тазового отдела прямой кишки окружена внутренностным листком тазовой фасции; фасция непосредственно к мышечному слою стенки кишки не прилежит; между ними залегает слой жировой клетчатки, располагаются нервы, питающие кишку кровеносные сосуды и лимфатические узлы (nodi lymphatic! anales). Передний отдел фасции прямой кишки представляет собой пластинку, отделяющую кишку от лежащих впереди органов (мочевого пузыря, предстательной железы и др.; см. ниже). Эта пластинка является дериватом сросшихся серозных листков самой глубокой части брюшинного кармана малого таза: она идет от дна прямокишечно-маточного углубления к сухожильному центру мышц промежности и называется брюшинно-промежностным апоневрозом, или прямокишечно-мочепузырной перегородкой. Дорсально прямокишечная фасция кончается по средней линии задней стенки прямой кишки. Мышечная оболочка, tunica muscularis, прямой кишки состоит из двух слоев: наружного, продольного, stratum longitudinals, менее толстого, и внутреннего, кругового, stratum circulare, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые здесь расширяются и охватывают кишку сплошным слоем. На передней и задней стенках продольные мышечные пучки развиты сильнее. Сзади в продольный мышечный слой нижнего отдела ампулы вплетаются пучки мышцы, идущие от передней крестцово-копчиковой связки, — прямокишечно-копчиковая мышца, m. rectococcygeus. Часть мышечных волокон продольного слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, m. levator ani, часть их проникает до кожи. Круговой (циркулярный) мышечный слой прямой кишки распространяется до самого заднего прохода; здесь он утолщается, образуя, как было указано, внутренний сфинктер заднего прохода, m.. sphincter ani internus. Кпереди от заднего прохода пучки его мышц вплетаются в жом перепончатой части мочеиспускательного канала (у мужчин), в мышцы влагалища (у женщин). Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположена мышца — наружный сфинктер заднего прохода, m.. sphincter ani externus. Эта мышца принадлежит к группе поперечнополосатых мышц промежности. Наружная, более поверхностная, ее часть охватывает медиальный отдел мышцы, поднимающей задний проход; глубжележащий отдел прилегает к круговому слою прямой кишки, образующему здесь внутренний жом. Пластинка m. levator ani входит в промежуток между наружным и внутренним сфинктерами прямой кишки. Передняя порция m. levator ani -m. pubococcygeus охватывает сзади в виде петли место промежностного изгиба прямой кишки. Мышцы кругового слоя прямой кишки образуют утолщения в месте расположения поперечных складок слизистой оболочки (см. ниже). Наиболее выраженное утолщение находится на уровне 6—7 см от заднепроходного отверстия, где расположены отчетливые поперечные складки прямой кишки, plicae transfer sales recti; средняя из них наиболее выражена, в ее толще залегает большое количество циркулярных мышечных волокон. Слизистая оболочка, tunica mucosa, прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием, содержит кишечные железы (крипты), glandulae intestinales, но лишена ворсинок; в подслизистой основе, tela submucosa, расположены одиночные лимфатические фолликулы. На протяжении тазового отдела прямой кишки слизистая оболочка образует три, иногда больше, поперечные складки, plicae transversales recti, охватывающие половину окружности кишки. Из этих трех складок верхняя.

Зоны заднепроходного канала:

I — столбиковая (дистальный отдел)

II — промежуточная (полностью)

III — кожная (проксимальный отдел). ! — основная сложная анальная пазуха располагается на уровне до 10 см от заднего прохода. Кроме указанных поперечных складок, на слизистой оболочке наблюдается большое количество непостоянных складок, идущих в различных направлениях. Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки (заднепроходного, анального канала) образует до 10 продольных складок -заднепроходные (анальные) столбы. columnae anales, ширина и высота которых по направлению книзу увеличиваются. Дистальнее их располагается слегка набухающий кольцевой участок с гладкой поверхностью слизистой оболочки — промежуточная зона. Выступающая промежуточная зона как бы замыкает снизу углубления между столбами, превращая их в карманы, которые носят название заднепроходных (анальных) пазух, sinus anales. На дне этих пазух залегают анальные железы. Складки промежуточной зоны, замыкающие пазухи снизу, носят название заднепроходных 2 - ее добавочное выпячивание 3 - дополнительная анальная пазуха 4 - циркуманальная сальная железа. XX — разветвленные простая и сложная заднепроходные железы Х — неразветвленная заднепроходная железа. проходных (анальных) заслонок, valvuiae anales. Дистальнее промежуточной зоны находится кожа заднего прохода, образующая радиально расположенные складки. Подслизистая основа зоны столбов и промежуточной зоны представляет собой рыхлую клетчатку, в которой заложено подслизистое прямокишечное венозное сплетение. В промежуточной зоне это сплетение образует сплошное кольцо; в подслизистой основе области столбов, кроме венозных сплетений, залегают пучки продольных мышечных волокон. Слизистая оболочка области столбов выстлана неороговевающим плоским эпителием, слизистая оболочка пазух -цилиндрическим эпителием. Крипты слизистой оболочки прямой кишки распространяются только до зоны столбов. Слизистая оболочка промежуточной зоны выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием с сосочками. Ниже уровня пазух видна линия границы между слизистой оболочкой заднего прохода и кожей. Кожа заднего прохода выстлана пигментированным многослойным плоским ороговевающим эпителием с выраженными сосочками. В коже имеются сальные и клубковидные заднепроходные железы. Топография толстой кишки. Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке на 4—5 см выше середины паховой связки. Положение ее варьирует: она может залегать медиальнее и ниже, непосредственно над верхней апертурой малого таза или же, наоборот, располагаться высоко, в правой подреберной области, под правой долей печени. Основание червеобразного отростка проецируется в точке, находящейся между правой и средней третью поперечной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей (linea biiliaca). Сзади слепая кишка прилегает к пристеночной брюшине в области fossa iliaca. Слева и снизу к слепой кишке примыкают петли подвздошной кишки. Восходящая ободочная кишка сзади прилегает к фасции, покрывающей подвздошную мышцу, квадратную мышцу поясницы, и к почечной фасции нижнего участка правой почки. Заднюю стенку кишки отделяет от указанных фасций забрюшинная клетчатка, сопровождающая ободочную кишку (так называемая паракольная). Спереди и слева к восходящей кишке прилегают петли тонкой кишки, большой сальник. Правый (печеночный) изгиб ободочной кишки находится на уровне Х реберного хряща и примыкает к нижней поверхности правой доли печени, к дну желчного пузыря (правее его). Поперечная ободочная кишка располагается в правой подреберной области, в надчревной области и в левой подреберной области, проходя, таким образом, соответственно линии, соединяющей конец правого Х ребра с концом левого IX ребра. Средняя, провисающая, часть кишки может достигать уровня пупка и даже опускаться ниже.Спереди поперечная ободочная кишка прилегает (отделенная большим сальником) к передней брюшной стенке. Вверху она примыкает к нижней поверхности правой доли печени, к желчному пузырю, большой кривизне желудка и селезенке. Внизу поперечная ободочная кишка прилегает к петлям тонкой кишки, сзади — к нижней части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железе. Поперечная ободочная кишка со своей брыжейкой топографически разделяет брюшную полость на два этажа: верхний, в котором залегают печень, желудок и селезенка, и нижний, в котором находится вся масса петель тонкой кишки. Левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки находится на уровне IX реберного хряща или лежащего выше восьмого межреберья, располагаясь на 4 см выше правого (печеночного) изгиба ободочной кишки; изгиб прилегает к нижнему полюсу селезенки и сзади — к левой почке. Нисходящая ободочная кишка вверху примыкает к передней поверхности левой почки. Ниже она располагается у фасции, покрывающей квадратную мышцу поясницы, поперечную мышцу живота и подвздошную мышцу. Подобно восходящей, нисходящая кишка отделена от фасции рыхлой забрюшинной (паракольной) клетчаткой. Верхняя ее часть направлена слегка косо вправо, вниз и кпереди, а на дальнейшем протяжении -вертикально вниз и кпереди. Спереди нисходящая ободочная кишка прикрыта петлями тонкой кишки. Сигмовидная ободочная кишка располагается в левой подвздошной ямке и в верхнем отделе полости малого таза; в зависимости от ширины брыжейки она может переходить за срединную плоскость брюшной полости в правую половину живота и направляться вверх до mesocolon transversum. Сзади, через брюшину, сигмовидная кишка прилегает к подвздошной и поясничной мышцам, а также к общим подвздошным сосудам и мочеточнику. Прямая кишка, как показано выше, своей тазовой частью лежит в выемке, образованной крестном и копчиком. Сзади она прилегает (через позадипрямокишечную клетчатку) к крестцу, сбоку и снизу — к мышцам тазового дна. У мужчин спереди (и сверху) на уровне тазового, покрытого брюшиной отдела, к прямой кишке прилегают петли тонкой кишки, мочевой пузырь, а у женщин — тело матки и ниже самый верхний отдел задней стенки влагалища (задний свод). По сторонам тазового отдела прямой кишки находятся брюшинные параректальные складки. Спереди внебрюшинного участка прямой кишки, отделенные брюшинно-промежностным апоневрозом, располагаются: посередине — задняя стенка мочевого пузыря и ниже — задняя поверхность предстательной железы, латерально — правый и левый семенные пузырьки, ампулярные отделы семявыносящих протоков.У женщин к передней стенке внебрюшинного участка прямой кишки прилегает задняя стенка влагалища, отделенная соединительнотканной прямокишечно-влагалищной перегородкой.Возрастные особенности толстой кишки. Слепая кишка у новорожденных имеет форму воронки. У новорожденных восходящая ободочная кишка короткая, расположена под печенью, с возрастом постепенно опускается и к 12—14 годам уже находится в области подвздошной ямки. Поперечная ободочная кишка у новорожденного помещается в надчревной области, так как брыжейка этой кишки в этом возрасте коротка; к полутора годам она удлиняется почти в 3 раза, и тогда поперечная ободочная кишка опускается (у взрослого до области пупка), образуя прогиб вниз. Сигмовидная ободочная кишка у детей имеет длинную брыжейку, в результате чего кишка вверху достигает уровня брыжейки поперечной ободочной кишки или доходит вправо до восходящей ободочной кишки. У новорожденных отмечается большое число складок, кишечных желез, но слабее развиты мышечные ленты и гаустры (haustrae). В преклонном возрасте мышечные ленты истончены, гаустры и складки уменьшены и по количеству, и по величине. Прямая кишка у детей имеет более вертикальное направление в связи с тем, что крестец у них стоит по отношению к позвоночнику более прямо. Иннервация: ободочной кишки — plexus mesenterici superior et inferior; прямой кишки — nn. rectales (plexus rectalis). Кровоснабжение: ободочной кишки — aa. mesentericae superior et inferior; прямой кишки — aa. mesenterica inferior, iliaca interna, sacralis mediana.