Диуретические средства

(См. также Кофеин, Теобромин, Теофиллин, Эуфиллин, Аммония

хлорид.)

Мочегонными средствами, или диуретиками, называют вещества,

вызывающие увеличение выведения из организма мочи и уменьшение

содержания жидкости в тканях и серозных полостях организма.

Ранее диуретики применяли главным образом при заболеваниях,

сопровождающихся задержкой жидкости в организме, особенно при

хронической недостаточности кровообращения, нефротическом синдроме,

циррозе печени. В настоящее время ими широко пользуются также при

гипертонической болезни, глаукоме и других заболеваниях.

Терапевтическое действие диуретиков не всегда обусловлено

усилением диуреза, тем не менее диуретический эффект является их

основным фармакологическим признаком.

Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их

специфическим действием на почки, заключающимся в первую очередь в

торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что

сопровождается уменьшением реабсорбции воды.

Современные диуретики делят в основном на 3 группы: в) салуретики, б) калийсберегающие и в) осмотические диуретики. К салуретикам

относятся тиазидовые и тиазидоподобные препараты (дихлотиазид,

циклометиазид, оксодолин и др.), производные сульфамоилантраниловой

и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, этакриновая кислота и

др.), ингибиторы карбоангидразы (диакарб) (существуют и другие классификации диуретических средств).

Препараты этой группы оказывают различное по силе и продолжительности диуретическое действие, что зависит главным образом от их

физико-химических свойств и влияния на разные участки нефрона.

Тиазиды (производные бензотиадиазина) действуют главным образом

на кортикальный сегмент петли нефрона и вызывают усиленное выведение

ионов натрия и калия. Характерным побочным действием диуретиков этой

группы является гипокалиемия, сопровождающаяся слабостью, головокружением, головной болью, тошнотой, изменениями ЭКГ.

Длительность диуретического действия существенно различна у

разных препаратов. Так, эффект после однократного приема дихлотиазида

продолжается несколько часов, а после приема оксодолина — до 3 сут.

Тиазиды широко применяют при лечении хронической сердечной

недостаточности. Увеличивая диурез, они уменьшают объем циркулирующей

плазмы и соответственно венозный возврат крови к сердцу и нагрузку на

миокард, уменьшают застойные явления в легких.

Тиазиды широко назначают также при гипертонической болезни. Их

антигипертензивный эффект частично связан с выведением солей и воды

из организма и уменьшением объема циркулирующей плазмы. Кроме того,

они оказывают непосредственное спазмолитическое действие на стенки

сосудов. Установлено, что под влиянием производных бензотиадиазина

изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности извлечение из них ионов натрия, что приводит к уменьшению

набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Возможно,

что при этом играет роль не абсолютное понижение содержания Nа+ в

стенках сосудов, а изменение соотношения между его внутри- и внеклеточным содержанием.

Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы,

снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин

и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие

средства.

Наиболее мощными салуретиками являются так называемые петлевые

диуретики, к которым относятся фуросемид, буфенокс, этакриновая

кислота. Они действуют на всем протяжении восходящего отдела петли

нефрона (петли Генле) и резко угнетают реабсорбцию ионов хлора и

натрия. Они усиливают также выделеиие ионов калия. Салуретики широко применяются при лечении хронической сердечной недостаточности и

гипертонической болезни. В связи с сильным и быстро наступающим

эффектом их стали назначать также при лечении острой сердечной

недостаточности. Однако необходимо учитывать, что вызываемые ими

электролитные сдвиги могут привести к развитию аритмий, а обильный

диурез может вызвать уменьшение сердечного выброса и артериальную

гипотензию. В связи с этим, при острой сердечной недостаточности,

особенно при инфаркте миокарда, предпочитают пользоваться периферическими вазодилататорами.

При применении тиазидов для лечения гипертонической болезни

следует учитывать, что они стимулируют ренин-ангиотензиновую систему

и продукцию альдостерона, приводя к постепенному ослаблению диуретического и гипотензивного эффекта. Для антигипертензивной терапии

целесообразно применять препараты более медленного и длительного

действия, так как они слабее влияют на ренин-ангиотензиновую систему и их гипотензивный эффект сохраняется дольше.

Для уменьшения стимуляции ренин-ангиотензиновой системы рекомендуется комбинировать тиазиды с b-адреноблокаторами (см. Анаприлин).

Для уменьшения побочных эффектов, связанных с гипокалиемией,

используют комбинированные препараты, содержащие тиазидовые и

калийсберегающие диуретики (см. Триамтерен, Амилорид).

Основным представителем диуретиков — ингибиторов карбоангидразы

является диакарб. Он снижает реабсорбцию натрия бикарбоната и секрецию ионов водорода в проксимальных канальцах и увеличивает выведение

с мочой бикарбонатов и фосфатов. В связи с непродолжительным и

сравнительно слабым диуретическим действием в последнее время его

относительно редко применяют в качестве самостоятельного мочегонного

средства. Иногда его используют в комбинации с другими диуретиками

для предотвращения алкалоза.

Ингибиторы карбоангидразы уменьшают секрецию водянистой влаги

глаза; их широко применяют для снижения внутриглазного давления при

глаукоме.

Иногда их назначают как дополнительные средства при лечении

эпилепсии, особенно малых форм.

Калийсберегающие диуретики увеличивают выделение ионов натрия и

уменьшают вместе с тем выделение ионов калия. Они действуют в области

дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия;

оказывают менее сильное диуретическое действие, чем салуретики, но не

вызывают гипокалиемии. Как противокалийуретические средства их можно

прежде всего использовать в комбинации с салуретиками, при этом

усиливается диуретический эффект и предупреждается развитие гипокалиемии. В то же время при длительном самостоятельном применении

калийсберегающих препаратов следует учитывать возможность побочных

явлений, связанных с гиперкалиемией, особенно у больных с почечной

недостаточностью.

Основные представители этой группы препаратов — спиронолактон

и триамтерен, а также амилорид — различаются по механизму действия.

Спиронолактон — антагонист альдостерона, и его терапевтическая

активность тем выше, чем,больше уровень альдостерона в жидкостях

организма.

Триамтерен и амилорид не являются антагонистами альдостерона,

под влиянием этих препаратов снижается проницаемость клеточных

оболочек эпителия дистальных канальцев для ионов натрия.

Что касается осмотических диуретиков, то они повышают осмотическое давление в клубочках и канальцах и препятствуют реабсорбции

воды главным образом в проксимальных канальцах.

Наиболее активные осмотические диуретики (маннит и др.)

применяют для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых

отравлениях (барбитуритами, салицилатами и др.), острой почечной

недостаточности, а также при острой сердечной недостаточности у

больных со сниженной почечной фильтрацией. В качестве дегидратационных средств их назначают при отеке мозга.

Применявшиеся ранее ртутные диуретики меркузал, промеран в

связи с высокой токсичностью и внедрением в практику более новых

высокоэффективных нертутных диуретиков исключены из номенклатуры

лекарственных средств.